Traitement chirurgical des prolapsus génitaux : état des lieux

Le traitement de l’étage moyen des prolapsus génitaux a pour objectif de traiter une ptose utérine ou du fond vaginal, et/ou une entérocèle. La fixation de l’utérus et du fond vaginal peut être réalisée soit par sacrospinofixation, soit par promontofixation. Pour le traitement de l’entérocèle, c’est la Douglassectomie qui peut être réalisée par voie vaginale ou abdominale. À l’heure actuelle, aucun argument ne permet de soutenir une voie plutôt que l’autre en population générale. Tour d’horizon. Douglassectomie Entérocèle L’entérocèle correspond à une hernie vraie intrapelvienne s’étendant dans l’espace recto-vaginal. On parle de façon générale d’élytrocèle ou de péritonéocèle quand cette hernie n’est constituée que du sac péritonéal (cul-de-sac de Douglas). On parle d’entérocèle ou de sigmoïdocèle quand cette hernie est constituée du sac péritonéal et d’anses grêles ou de sigmoïde. La littérature est souvent confuse concernant les résultats de la Douglassectomie, car mélangeant souvent les gestes prophylactiques (lors d’une hystérectomie par exemple) et les gestes curatifs (traitement d’une entérocèle). Technique de la Douglassectomie Lorsqu’il s’agit de la prise en charge curative d’une entérocèle, le traitement du cul-de-sac de Douglas comporte deux étapes : d’une part la dissection et la résection de la hernie péritonéale et d’autre part le cloisonnement du cul-de-sac restant. Cette résection et ce cloisonnement du cul-de-sac prolabé est faisable par voie vaginale ou abdominale (par laparotomie ou cœlioscopie). Ce geste est décrit par la cotation CCAM (HPFA001) sous le terme « Résection ou cloisonnement du cul-de-sac recto-utérin de Douglas par laparotomie ou abord vaginal ». Cette cotation n’est pas possible si le geste est réalisé au cours d’une hystéropexie par laparotomie (promontofixation). Il existe diverses techniques de cloisonnement du cul-de-sac de Douglas : faufilage péritonéal simple, faufilage péritonéal associé à un adossement des utéro-sacrés et des ligaments cardinaux qui sont pris dans le faufilage (technique de Moschcowitz), points de Richter (cloisonnement péritonéal par faufilage à plusieurs niveaux), et technique ou artifice de McCall qui consiste à surélever le vagin postérieur (suture extériorisée en postérieur) tout en adossant les ligaments utéro-sacrés et cardinaux.